Kepada Masyarakat (Responden)

Identitas Anda akan dirahasiakan

Nama

Nomor HP Whatsapp

Umur

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Pendidikan Terakhir

SD SLTP SLTA
D1 / D2 / D3 S1 S2 Keatas

Pekerjaan Utama

PNS/TNI/POLRI Pegawai Swasta
Wiraswasta/ Usahawan Pelajar/ Mahasiswa
Lainnya

Debitur

BPJS Asuransi Tanggungan Sendiri

Unit Pelayanan

Rawat Jalan Rawat Inap
IGD ICU

1. Bagaimana Pendapat Bapak/Ibu tentang kondisi fisik kendaraan

Puas Tidak Puas

2. Bagaimana Pendapat Bapak/Ibu tentang kenyamanan di dalam ambulance

Puas Tidak Puas

3. Bagaimana Pendapat Bapak/Ibu tentang sikap sopir

Puas Tidak Puas

4. Bagaimana Pendapat Bapak/Ibu tentang Tanggungjawab sopir

Puas Tidak Puas

5. Bagaimana Pendapat Bapak/Ibu tentang Prosedur penggunaan ambulance

Puas Tidak Puas

6. Bagaimana Pendapat Bapak/Ibu tentang Ketepatan waktu layanan ambulance

Puas Tidak Puas

7. Bagaimana Pendapat Bapak/Ibu tentang biaya layanan

Puas Tidak Puas

8. Apakah saudara bersedia merekomendasikan RS. Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi kepada teman kerabat?

Ya Tidak

Kritik & Saran